白求恩:从医疗事业中清出私利,实行医疗制度社会化

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今天晚上提出一件对这个学会来说是历来最有意义的案子。这是一件“人民对医生”的讼案。我们虽是被告,又是法官。我们应该以最客观的态度来考虑这个问题。这个案子是社会经济学领域中的伦理和道德问题,而不单纯是医学经济学问题,应当看作是镶嵌在社会结构中而不能从中分离的东西。它是一定的社会环境的产物。任何社会结构的基础都是经济。加拿大的经济从理论上或从实践上来讲都是资本主义的。它建立在个人主义、互相竞争和私人盈利的基础之上。这个资本主义制度正在经历着危机——通常叫做经济萧条,这不是政治机体的一种暂时的毛病而是一种需要作系统治疗的足以致命的顽症。那些懦夫却把系统治疗称为激进派的药方。我们大多数的政治庸医们所建议的治标的措施,就等于是用阿司匹林来治疗梅毒性头痛,可以解除一些痛苦,却永远不能根治。

医疗事业是一个松散的、基本上以个人为基本的典型行业。在“能捞就捞”的资本主义制度下,它是以私人盈利为基础的一种垄断经营。现在,医疗事业不可避免地要经历资本主义世界其他部分所经历的几乎同样的危机,也会出现几乎同样有意思并令人不安的现象。这可以概括为“对疾病的科学知识有余而健康不足”。正如某个国家生产的食物超过人民的消费量,但同时却有千千万万的人在挨饿(我们甚至烧掉咖啡,杀掉肉猪,付钱给农民要他们不种小麦和棉花);也正如制造商们生产大量服装卖不出去,而同时却有千千万万人衣衫褴褛;因此,几百万人在生着病,几十万人在忍受着痛苦,好几万人因缺乏适当的医疗而夭折,而这种医疗本来是现成的,只是他们付不起钱。缺乏购买力是和分配不当有联系的。医学经济学的问题是世界经济学问题的一部分,两者不可分割。我们现有的医疗事业是一种漫天要价的行业。我们卖的是面包,却要人付珠宝的价钱,这种价钱,占我国人口50%的穷人付不起,于是只好挨饿;而我们因为卖不出去,也要受罪。人民没有健康保护,而我们没有经济保障。这样我们就看到了这个问题的两个方面。

病人的困境

我们这个国家在经济上分成3大阶层:第一,富裕层;第二,不富裕层;第三,贫困层。上层包括那些生活富裕的人,有钱人和大富之家;中间一层是那些不甚富裕而又没有保障的人民;下层是广大群众,他们实在是生活在镣铐之中,辗转于糊口的边沿。低收入阶层的人只能从医生的家庭诊所和医院门诊中享受到基本的健康标准的1/3。医疗费用委员会的材料说明,按适当标准现应住院治疗的人中,只有55%的人能住上,住院天数也只及实际需要的54%。唯一例外是因外科手术住院的病人,贫富大致都能受到正常待遇。

总之,人们必须经历大手术的灾难,才能得到多少说得过去的治疗。医疗委员会(指美国医疗委员会——译注)的报告还说,年收入低于1200美元的人中,有46.6%在一年内得不到任何内科、牙科或眼科的治疗,假如和收入一万美元或更多的人(他们中间有13.8%得不到这一类治疗)加在一起,我们就面临着这样一个可怕的事实:占人口总数38.2%的人,不管收入多少,都得不到任何内科、牙科或眼科的治疗。造成这种惊人状况的原因是什么?第一,付不起钱是主要原因;第二,无知;第三,无人关心;第四,缺乏医疗设施。因此我们看到,1929年美国有1亿2千万人口,那一年100人中只有48人去看内科,21人去看一次牙;17人中只有1个人能住院治疗;26人中只有1人检查了眼睛;9人中只有1个人受到健康检查、种痘或大预防针。然而这一阶层民众的发病率数字表明,同一年里每千人中就有344.8的人得病。如果把加拿大看作美国这种现象的一部分——我们完全可以这么看——那么我们的数字不会有多少不同。

医生的难处

科学知识之博大已经使任何个人在实际上不可能掌握全部医学知识,更不要说加以运用了。

这就使医生的专业化成为十分迫切的事,而集体行医也就成为必要的了。个人的专业化意味着需要人口集中。普通医生都知道,没有专科医生的相助,他们给病人的治疗就不值病人们所付的那些钱。然而专业化所需要的费用使许多医生不能进入该领域。年轻的医生为了支付医学教育费用,在经济上需要经过艰难的奋斗。此后,为了挣钱,他们往往不得不去做任何有利可图的活计,不管这对他们是多么不相宜。这样他们就套上了经济的枷锁,千人中也难得有一个能从中挣脱出来,治病收费这一点使开业医生在道义上感动不安。病人往往不能正确估价医生服务的好坏。1933年,佩罗特和科林斯调查了美国9130个家庭,发现特别贫困的阶层发病率高。医生为这个阶层出诊看病有61%是免费的,为中等富裕阶层的病人出诊看病有33%是免费的,甚至为那些富裕阶层的病人出诊看病也有26%是不收费的。假如以3000美元的纯收入为标准,那么美国有40%的医生所挣的钱不足此数。如以1600美元计算,也有18%的医生收入不足此数。此外,有5%的医生总收入甚至不足以支付职业上的开支。把这一情况与在陆军、海军以及医院和公共卫生事业中担任专职医生的薪金作一比较,很有意思的是,我们可以从中看出,这些人中间只有13.2%收入低于3000美元。

除了上述这一点以外,委员会还认为,目前的医疗系统和分支机构,无论从数量和质量上来看,都不能提供合乎基本标准的服务。迫切需要极大地扩充公共卫生事业。现在按人口计算,花在每人身上的30美元中,医疗费只占1美元。这是不行的,至少应该占2.5美元。然而,在这方面,我们的政客们对公共卫生,特别对贫困的人民却表现了漠不关心的冷酷态度,似乎不这样,就有损于他们的信条和尊严。

我们该怎么办?

请允许我提几点明确的看法。当人们犹豫不决时,来点儿说教是可以起作用的。

1、提供健康保护的最好方式是改革产生这种不健康状况的经济制度,消灭无知、贫困、失业。由个人来负担自己的医药费用的做法是行不通的。这样做不公正,效率低,浪费大,完全过时了。而医生们,搞慈善事业的个人和机构,都在尽力保持这种作法。本来在一百年前,即19世纪初期,随着工业革命的到来,这种作法就该消亡了。在我们这个配合得很密切的现代工业社会里,并不存在所谓私人健康——所有健康都是公众的。一部分群众的疾病或机体的失调都会影响到所有其他人。政府应该认识到,保护人民的健康是它对公民应尽的首要义务和责任。使医疗制度社会化并取消或限制私人行医看来是解决这个问题的可行办法。让我们把盈利、私人经济利益从医疗事业中清除出去,使我们的职业因清除了贪得无厌的个人主义而变得纯洁起来。让我们把建筑在同胞们的苦难上的致富之道,看作是一种耻辱。让我们组织起来,使我们自己不再像现在这样受政客们的剥削。让我们重新给医疗道德下个定义——不是作为医生之间职业上的一种陈规陋习,而是医学界和人民之间的基本道德和正义准则。让我们医学界更多地讨论我们时代的重大问题,而不要尽讨论有趣的病例;更多地讨论医疗事业与国家的关系,讨论这一职业对人民的信任,讨论我们生活于其中的经济和社会制度。让我们承认我们时代最重要的问题是经济和社会问题,而不是技术和科学问题(这里指的是我们对这些词的狭义理解)。

2、医学界像今天的宗教界和法律界或任何其他组织一样,判定其领导人好坏的根据,是看他们对待当代基本的社会和经济问题的态度如何。我们所需要的不是现代医学界的第一流内外科医生,而是更多具有远见卓识和社会想象力的政治家。

医务工作必须成为传统的一贯利于他人的人民健康的捍卫者。让我们向政府提出一个全体人民提供有计划的医疗服务的全面的、完整的方案。在这个方案实施以后,不管医务工作会处于什么地位,它都必须接受这种地位。这看来像是把这项事业作为祭品焚化在理想的公众健康的祭坛上,但其结果将使这项事业像一只光彩夺目的凤凰从它自身的死灰中再生。

医学界必须全部重新组织并统一起来。要组成一支医生、牙医、护士、技师和社会福利工作者的大军,联合起来向疾病进攻,并利用它的成员的全部现有科学知识来达到这个目的。

让我们不要对人民说:“你们有多少钱?”而是说:“我们怎样才能为你们服务得最好。”我们的口号应该是:“我们是为你们的健康而工作的。”

3、医疗制度社会化意味着:第一,保障事业成为像邮局、陆军、海军、法院和学校一样的公用事业;第二,它由公共基金来维持;第三,不是根据人们收入的多少,而是根据其需要,使所有的人都能享受到医疗服务。必须取消慈善事业而代之以正义。慈善事业使布施者降低了思想境界,使受惠者沦于坠落;第四,医务工作者自己来实行民主管理。

25年前,被称作社会主义者是意见丢人的事。今天,谁要不是社会主义者,这才荒唐可笑。

医疗制度的改良办法,如有限的健康保险计划之类,并不是医疗制度的是社会化。这是那千呼万唤始出来的人道主义处于不得已才制造出来的虚假的社会主义形式。

医疗制度社会化的反对者们所强调的3点主要反对意见是:第一,会失去主动性。在现在这种野蛮的状态下,虽然人类这头蠢驴可能需要在它的鼻子底下挂上某种蔬菜,但是还不致于要金黄色的胡萝卜;挂上一束荣誉之花就行了;第二,会产生官僚主义。这可以自由而下的对机构的民主管理来防止;第三,病人自己来选择医生的重要性。这是鬼话,这种说法的惟一支持者是医生,不是病人。给病人一个有限的选择——比如说两三个医生任其挑选,要是病人还不满意,就把他送到精神病医生那里去!对人对己要一样——医生也应该有机会选择病人!99%的病人要的是疗效,而不是名医啊。

4、医务工作必须从它的科学偏见和强烈的个人成见中解放出来,要想到整个社会,要意识到健康和经济上的保障是分不开的。

让我们抛弃自己的孤立状态,了解当前经济危机这一现实。世界正在我们的眼皮底下发生变化。医神之舟已开始感动,在它的龙骨底下日益高涨的世界正在汹涌澎湃,奔腾向前,不顾一切地洗刷着昔日的陈迹。我们必须适应潮流前进,否则就要葬身波涛。

5、今天的世界有两种人在竞争:一种是那些相信为了生存必须进行残酷斗争的旧的个人主义者;另一种是那些相信为了使大家都生活得好一些就必须进行共同努力的人们。

人民已经准备好实行医疗制度的社会化。保障人民健康的障碍来自医学界内部。要承认这个事实。这是目前最重要的事实。这些人摆出一副反动派的讥讽面孔或者装出宿命论者没精打采的神情,他们打着“保持医生和病人之间的神圣关系”,“非盈利性的国有化企业没有效率”,“社会主义的危险性”,和“个人自由”等等旗号来宣传他们的主张。这些人是人民的敌人,而且毫无疑问,他们也是医学界的敌人。

今天医学界所面临的局面是医学界内部两种力量的斗争。一派主张,要紧的是维护我们既得的传统利益,维护我们的私有财产和支配药物的垄断权。另一派主张,医学界的作用比保持医生的地位要重大的多;保障人民健康是我们的首要职责;我们是人民的公仆,而不是人民的主人;人权应高于职业的特权。因此,莎士比亚《亨利四世》中一个剧中人的挑战性的话,虽然说了几世纪,今天仍然在回响着:“白沙尼安啊,你生或死在哪个国王的麾下!”

(于1936年4月12日蒙特利尔内外科学会举办的医学经济学专题讨论会)