大卫·M·兰普顿:“大跃进”时期的医疗政策

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大卫·M·兰普顿(David M.Lampton)是美国尼克松中心中国问题研究部主任,霍普金斯高等国际研究院中国研究教授,曾任纽约中美关系全国委员会主席。

作者附言:这里我要感谢米歇尔·奥克森博格的指正,感谢他帮助凝练了本文的一些概念。此外,还要感谢约翰·W.刘易斯的指正和帕特里克·坡莱克所做的校对工作。当然,我要对依然可能存在的错误负责。最后,感谢小乔西亚·马西基金会及主席约翰·Z.博尔斯在1973—74学年为本研究提供经费。

张志辉 译

蒙作者同意翻译并在《科学与文化评论》发表

前言

迄今为止,分析家们普遍认为政策上整齐划一是中国国内政治运动的一大特色。本文却试图表明,即便在“大跃进”(1958—1960年)这样非常“激进”的时期,中国国内的政策也是多种多样的,至少在国民健康领域是这样。政出多门是造成这种多样性的原因。由于各决策平台所持的观点、面对的政治压力、掌握的资源各不相同,制定出来的医疗政策也各具特色。医疗“大跃进”失败的真正原因并非冒进和滥用行政权力,相反,问题出在领导层政策缺乏一致性、决策权条块分割上面。由于决策权分属不同的部门,在医疗问题决策权的分配上充满了冲突和政治上的讨价还价,各部门制定周密详细的策略以期获得、保持一定的政策范围而又不受其他部门掣肘。

本文将分四个步骤来分析这一问题:

1)“大跃进”期间的医疗政策多样化程度究竟如何?

2)各决策平台分别关注什么样的医疗问题?

3)分配这些问题的决策权时,其后面的政治过程是什么?

4)这些决策平台的特点是什么?这些特点又如何影响了它们后续政策?

采用这样的视角意义是多方面的,有两点最值得期待。首先,这一视角表明了在中国,政治角逐集中在由哪个部门优先,或必须来制定政策上面。其次,倘若医疗政策的不同方面通过政治过程分别由不同部门决策,那么在管理的协调方面就存在一定的困难,在某一政策范围中所采取的行动可能与另一政策范围的行动发生冲突。本文意图表明,“大跃进”遇到的困难既有教条主义的原因,也有决策权条块分割的原因。

最后,我们有必要弄清楚医疗事务的决策机制,在中国政治事务中是否在某种意义上是唯一的?在医疗这个特定领域的发现,是否可以反映中国决策机制的全貌?虽然在某些方面,几乎所有领域都是“非典型的”,但是下列重要因素决定了医疗领域决策机制并非绝对典型。首先,直到最近医疗事务在中国一贯享有超然政治之外的相对独立性。一位受访者强调:医生和护士基本上是自由的,校方或其他权力部门很少干涉他们的工作。受访者说,就像远离人群的一片孤岛,这种无人过问的状态让人感觉怪怪的。

其次,谁也说不清楚在医疗事务上面,行政监管该管些什么,可能管些什么。如果说,做干部的对药理一窍不通,他们凭什么来制止医生开“人情药”、浪费药品呢?这就是为什么我们看到,主持卫生部工作的始终都是专业人员。再次,由于众多的干部享受公费医疗,他们也很关心医疗服务的质量问题,作为患者他们与受过西式训练的医生们并没有根本的利益冲突。一句话,“大跃进”期间医疗领域的模式并不能简单地复制到其他领域,其他领域的情况是否与之相似还有待于研究证明。

“大跃进”期间医疗政策的多样性

医疗政策所以值得我们仔细研究,因为它并非像“循环理论”告诉我们的那样,完全向着单一的“意识形态化”或“政治动员”这一方向发展。中国的医疗问题至少包含着六个子问题:医疗教育、医疗研究、医疗分配体系、医疗经费、中医药以及群众爱国卫生运动。此外,可能还包括计划生育、劳动保护、环境保护、产品质量等,虽然我们在此并不打算探讨这些问题。

无论我们采用何种二分法——激进/保守,群众/精英,还是城市/乡村,上述六方面的政策在“大跃进”期间的发展方向,均不尽相同。有些发生了质的变化,有些则原封不动。在类似“大跃进”这样的运动期间,广播和报纸的精力都集中在宣传重大变革上面,因此,国外观察家们往往忽略了即便在这样绝对“激进的时代”,中国国内政策的连续性也是可能存在的。

医学教育:1958年,毛主席提出了党的教育方针:“教育必须为工人阶级的政治服务,必须与生产劳动相结合……必须缩短学时,开展教育革命”。虽然在“大跃进”期间医学专科生的数量以每年50—75%的速度增长,但在1959年初,北京医学院,天津医学院和上海第一医科大学的本科教育却由5年延长到6年;中国医科大学的学制甚至延长到了8年。周恩来总理在解释这一政策时说:“提高教学质量是各级全日制学校的一项长期根本的任务;但首先,我们必须着力改善一些重点学校的教学质量,以便为国家培养高质量的专业人才,迅速提高我国的科技文化水平”。

一句话,虽然“大跃进”期间鼓吹缩短学制,但重点医科大学却反其道而行。

医学研究:1949年以来,毛主席和党的干部一再抨击一些医疗专家“专业挂帅”的问题,批评他们过于重视疑难杂症的研究(忽略了群众性疾病的防治)。如果针对医疗研究的实际政策真的和口头上的批评一致,那么,那些显示“专业挂帅”指标(如专业会议,参加国外会议的次数等)应该降低,同时,有关疑难杂症的论文出现在重点医疗刊物上的频率也应该降低。但实际上,医疗科研方面的政策与口头上的批评完全是两回事。

中国人举办或参加的专业会议的数量

注:本图数据的全面性值得商榷,因为中国有关部门从未发布这方面的具体数据,我们只能从媒体上收集有关信息,难免会出现漏计和重复计算的现象。

如上图所示,1958年底到1959年期间,中国人参加和举办的高水平医学研究会议超过以往任何年份。同样,下表中《中国医学杂志》的统计数据也反映出,虽然激进宣传要求医疗要为大众服务,但相关年份《中国医学杂志》上,针对疑难杂症的科研论文并没有减少。

该表显示,从1955年1月到1957年4月,《中国医学杂志》上刊载的论文74%是关于疑难杂症研究的。1957年5、6月,随着“双百”运动急刹车,纯学术论文的数量陡然下降,但在年底又大体恢复到原来的水平。整个1958年,纯学术论文的比例大多维持在原有水平上,唯中央召开重要会议,政策走向不明朗的月份除外,如1月份的南宁、杭州会议,8月份发动人民公社运动,以及11、12月份第一次郑州会议和八届六中全会期间,纯学术论文的版面都有所减少。虽然会议的召开和学术论文的减少可能是巧合,但最为合理的解释是,这一时期政治格局相当微妙;毛泽东离开了国家主席的位子,同时狠批苏联的修正主义。到了1959年下半年,学术论文的比例已经大体恢复到“大跃进”前的水平。

从上述数据,我们可以推论:医学研究在“大跃进”期间基本正常,卫生部和中华医学会的官员只是视外界政治环境的变化,适时调整论文的比例结构而已。这是一架与政治绝缘的研究机器,聊以自保的策略之举。这使得分析家对中国官僚政治谋略所敏感。

这一时期脑外科、胸外科、烧伤、断肢再植等方面取得的重大进展,也确证了医疗研究基本正常。卫生部长李德全在1959年4月指出:“……以前医药科学中的一些薄弱链条已经得到了加强。例如,胸外科和脑外科都取得了长足的进步。”因此,我们得出结论,“大跃进”的意识形态论调并没有对高端的专业研究造成任何实质性的影响,研究工作依然按照原来的节奏正常进行。

医疗分配:上述两方面的分析只能说明,在“大跃进”期间存在不同的政策导向。我们并不能因此得出结论说,医疗保健政策未发生任何重大偏离,医疗分配政策就经历了实质性的变化。这方面的分析须分城市和乡村两部分进行,因为城市医疗由卫生部主管,而县级以下部分的则由无数公社党委负责。

1958年下半年实行人民公社制度的时候,原计划是将农村的5万多个“联合诊所”合并到集体所有制的公社中心卫生所去,这些联合诊所提供免费医疗服务。新的公社卫生所则由公社党委提供经费进行管理。干部们希望用免费医疗来吸引农民加入到人民公社运动中去。而公社卫生所的规模和档次如何,完全由当地条件和决策者的意志决定。1958—59年间,地方干部的热情使得免费医疗广受重视。一句话,“大跃进”期间,普及医疗保健、免费医疗、政治挂帅成为县以下的医疗机构的基调。

“大跃进”在农村医疗分配方面究竟做了什么,值得我们进一步的研究。在此我必须强调,公社并没有真正提高农村地区的医疗水平或医务人员素质。公社只是简单地接管了通常由中医主持的“联合诊所”,改由集体负担。与“文化大革命”期间不同,这一时期也没有大批城市医务人员充实到农村去。总之,公社社员被要求负担这些主要来自本地的医务人员的费用。随着经济问题的出现,公社社员不得不质疑花钱办这些诊所是否值得。许多人的回答是“不”。

在城市,区以上的医疗事物由卫生部门管辖,基本组织形式是统筹医疗。这种方法意在严格控制往上级医院输送病人,以便减轻区和市一级医院的负担。各家市级医院只对合同单位所属员工健康状况负责。区级医院还定期派医生到生产单位确定符合转院条件的病例。这么做的主要目的是减少病人向高级医疗设施流动——“合理安排医疗合同,恰当组织群众,缓解了大型医院人满为患的状况,同时充分发挥了基层医疗机构的潜力……”。

综上所述,“大跃进”期间,公社的第一道冲击波(直到1960年)以“免费”医疗和平等就医权为特点。相比之下,卫生部门则强调控制成本、缓解拥挤状况。简而言之,我们看到两种政策并行的情况——在城市,控制日益严格,而在农村,政策越来越宽松。这再次表明,光看群众宣传资料,并不足以了解中国行政管理的真实状况。

财政政策:在财政安排方面,城乡政策同样存在着断裂。在公社党委的主导下,农村地区的财政政策相当有创意,而城市地区则少有新思维。

在公社,卫生所原则上不依赖上级财政。筹集经费的方式主要有两种:一种由生产大队设立一个福利基金,资金来源于社队企业和农业生产的收入。此外,生产大队还能从公社获取一定的包干医疗费。社员看病的费用一概由生产大队包干。第二种方式则用公社的包干医疗费直接支付所有社员的医疗费用。1958年和1959年刚开始构想这些计划的时候,没有向病人直接收取任何费用。到了1960年5月,农业的大面积歉收动摇了这一制度的资金基础,才改弦更张。但无论如何,“免费”医疗这一新兴理念,在中国是史无前例的。

在城市地区,财政政策几乎没有任何改变,大多数城市人口依然缺乏全面的医疗保障。1959年职工总数和保险数据缺,以1958年底的数字来看,在5690万非农业劳动人口中,只有1380万享受劳动保险,690万享受医疗保险,即仅有大约12%的非农业劳动人口享有全面的健康保障。这些人中还不包括老人与儿童。考虑到干部、军事人员、学生和事业编制的工人享受公费医疗,这在一定程度上可以抵消未将老人与儿童计算在内而造成的误差。一句话,虽然我们无法确切知晓究竟有多少城市居民享受不同类型的医疗保障,但很显然超过25%的可能性微乎其微。

即便在“大跃进”最最头脑发热的时期,中国人也从未声称医疗保障范围得到了极大的扩展,看来事实也是如此。在这里,我们再一次看到由公社党委主导的农村医疗,与行政机构主导的城市医疗,在财政政策上的巨大差异。

传统中医:与政策相关的另一个重要领域是传统中医。在农村地区,党委和部分军队单位发起了宣传推广针灸技术和中草药的运动,并做了很多用传统中药来治疗血吸虫病的实验。数以千计的人员据称经过短期的培训即成为熟练掌握这种传统医术的医生:“不管怎样,在‘大跃进’高潮期,采用了这种(将‘流行文化’与传统医学)相结合的方式。地地道道的民间医药,外加一些流行验方和目不识丁的乡村医生,风靡一时。即便1958年初著名的蝌蚪试验的失败(妇女吞食蝌蚪来试验它们是否有避孕效果,结果有接近半数的人怀孕),也没有浇灭人们的热情……”

事实上,在下层中国社会,中医如此地受欢迎,一位人士不满地说“从当前的观点看来卫生部的政策已经由过去的‘右’(王平曾经反对中医)转向了‘左’,那些以前不是中医,也没有学过中医的人现在都获得批准,堂而皇之地做起中医来了……”

不过,在国家一级的大学和研究所里施行的相关政策与农村截然不同。1958年11月18日召开的中央全会号召在医科大学掀起西医学习中医的运动。对此,卫生部和医学领域反对的声音十分强烈。1959年一月号的《中国医学杂志》发表评论说:“我们还必须号召西医在学习好本专业的基础上,在条件允许的情况下,自愿利用业余时间学习中医。但我们不能要求所有西医都来学中医”。等到中央的政策终于实施的时候,已经进行了一定的妥协,只要求西医短期兼职学习。

至于卫生部和中国医学科学院有关中医药研究的政策,则更加大相径庭。1957年1月有人建议后者从中医研究院手中接过了中药和中医理论研究,因为据说中医通常不愿意,或者没有能力从事高质量的研究工作。在随后的反右派运动中,这个建议被暂时置起来,直到1959年3月,才重新提出来并付诸实施。这意味着,即便在“大跃进”这样的“激进”时期,西式的研究机构不仅设法避开了过激的浪潮,甚至还额外承担了一些研究任务。

群众爱国卫生运动:医疗领域值得关注的最后一个方面就是群众爱国卫生运动。如果有人期待看到重大的政策分歧,这里便是很好的例子,因为在卫生部门之外另辟一些新的管理机构。1955年底,按照毛主席的要求,中央成立了中央血防9人领导小组,由柯庆施为组长,魏文伯为副组长。小组最初的任务是铲除长江沿岸各省的血吸虫病。

起初,领导小组还征询专家意见:在1956年3月的会议上宣布了一个剿灭血吸虫病的7年计划。按计划,先用两年时间研究问题的所在,然后用三年时间铲除这一病症,最后用2年时间做扫尾工作。在头两年的研究期内,大量患者得到了国家出资培训出来的医护人员的治疗。可以想见,卫生部反对这种削减其权限的做法:“……资产阶级反动权威,以及追随他们的医生们声称,农村缺乏安全的医疗设备,工作的重点应当是在县城开办正规的现代医院……。”尽管在管辖权问题上发生了争执,但从1956年到1958年初,专家的意见对血防小组的决策还是有影响力的。7年计划就体现了他们“稳扎稳打”的方针。

但从1958年5月起,小组开始抛弃医疗专家的意见。魏文伯号召要“彻底铲除”血吸虫病,并且批判那些受传统经验束缚的人们。在1958年11月上海召开的全国寄生虫病会议上,这种反专家的声音更加高涨了。大会决定扩大群众消除寄生虫运动的规模,并缩短了原计划彻底铲除5种主要寄生虫病所需的时间。这5种寄生虫病是疟疾、丝虫病、钩虫病、黑热病,和血吸虫病。大会的决议称:“考虑到各地防寄生虫病工作开展的深度、广度和已经取得的成就,我们决心努力在明年彻底铲除这五种寄生虫病”。因此,(到1960年年初为止)展开了轰轰烈烈的群众运动,动员了上百万农民来铲除寄生虫的宿主。卫生部和地方卫生部门几乎没有参与这场运动。

总之,医疗政策各方面走向因而不尽相同。“大跃进”一边倒的“激进”论调更多的是一种人为的宣传攻势,并非所有政策切实的特征。此外,由于在“大跃进”期间医疗政策“政出三家”——卫生部及其下属机构,中央血防9人小组及省、县、区各级党委中的相关机构;还有公社党委,关于这种政策制定权力分散的重要推论就是,为了理解政策某一方面的特征,我们必须先理解该政策的制定者。三个决策平台代表各自不同的利益取向,反映不同的政治压力,占有不同的政治资源和社会资源,制定出来的政策也各具特色。要想掌握中国医疗政策的全貌,就必须熟悉全部三个平台的特点(它们的领导者,价值观念,态度,和资源),以及它们之间的互动关系。不过,在讨论它们的特点之前,有必要首先阐明一下,为什么医疗事务会“政出三家”,医疗事务的决策权是如何分配的。

医疗事务决策权的分配

卫生部:毫无疑问,卫生部是最大的决策平台。除非中央有意越过卫生部直接把某项事务委派给其他部门,或是遇到卫生部门无法处理的事务(如县级以下的医疗事物),否则所有医疗事务的决策权都在卫生部。其职权范围是在1950年8月的第一次全国卫生工作会议上确定下来的,掌管医疗教育,医疗研究,人事问题、中医药,以及医疗资源的分配等五个方面。这一主导地位在1954年的宪法中得到进一步的确认。但到了1955年,中央开始将一些它们认为被卫生部忽略的事务划出卫生部的管辖范围,成立新的机构来处理这些问题。在这种情况下,上级部门一般都会采取积极的步骤。

然而,两方面的考虑限制行使法定政策职权。一方面,许多医疗事务都需要其他部委的参与,如商业部、化工部、劳动部、教育部、中国科学院、全国总工会等。这意味着卫生部并非一个钢铁堡垒,为了履行职责,卫生部必须取得这些部委的合作。另一方面,党中央的总路线,以及毛主席(频繁)的特别指示,也对卫生部的职权均构成一定的限制。

“大跃进”期间,从卫生部职权范围内划出去的重大事务只有2项:防寄生虫病工作和公社一级的医疗保健。高校一级的医疗教育、医学研究、城市地区的医疗经费等,仍归卫生部管辖。事实上,八届三中全会明确认定,卫生部继续行使管理医疗系统的职责。一年后,周恩来指示该部,要加强医疗领域的高等教育和科研工作。总之,卫生部只是部分地丧失了一些决策权,绝非全部。我现在感兴趣的是,九人小组是从何时开始、如何取得了对群众爱国卫生运动和防寄生虫病工作的控制权的?由公社党委来掌管卫生所的社会背景是什么?

中央九人血防小组

如同中国的许多重大事件一样,九人小组的诞生也笼罩着一层神秘的面纱,尽管如此,还是有迹可寻的。我们知道早在1956年的6月,卫生部就公开反对在它的管辖范围之外另立机构。九人小组刚刚成立,李德全部长就委婉地批评了党的狂热分子领导寄生虫病工作的现象,他说,“……这项工作存在不少问题。在一些地方,对这项工作艰巨性的无知助长了冒进心理和轻敌的倾向。”下面的指责使得我们确信,卫生部是反对将寄生虫病群防工作从它们权责范围内剥离出去的:一些资产阶级权威,对我们为铲除寄生虫病工作设最后时限的做法持怀疑态度……他们还引用例子,说日本进行了近20年的研究,他们的灌渠都是水泥建造的,而且疫区很少,即便如此,也没有彻底铲除这一疾病。这是他们对党的领导没有信心……认为党“不够专业”,没能力领导“专业人士”。

在讨论中央委员会“征用”某一政策权限时,我们有必要弄清当时的政治背景。事实上,从贯穿整个50年代初,毛泽东就再三对卫生部怠慢党中央的意见表示不满。到1955、1956年,更是发展到了公开批评的程度,第一副部长贺诚因此被解职。其主要“罪名”,按照他自己的话说,是“脱离了党的领导”。在贺免职之前,东北医药局局长王品也因为反对中医药而被解职。这些机构权力的问题(党的机构与卫生部领导之间的这种紧张关系),与毛泽东认为医疗保健某些领域的工作,特别是农村铲除寄生虫病工作差强人意不无关系。因此,九人小组的成立迎合了党中央的权力意志,以及毛泽东、柯庆施、魏文伯在意识形态方面的偏好。

九人小组一旦建立起来,便按照自身的组织动力运转。与卫生部相比,九人小组是较新的机构,领导的政治背景不同,依靠的施政渠道不同。它的建立为中国社会其他利益团体参与医疗事务提供了渠道。因而,九人小组防治寄生虫病的政策与卫生部掌管期间的政策,有着质的差别。在1958到1959年期间,九人小组的主导权逐渐由不断受提拔的政工干部掌握,专家的作用不断下降。

总之,1955年底九人小组的诞生,很大程度上既是因为党的核心试图加强对一个独立性越来越强的部门的控制,也是出于填补以前医疗政策中的空白的需要。我们注意到,如果党中央团结一致,要把某项事务的决策权从某部委剥离出来,部委通常对此无能为力。倘若党中央内部存在分歧,天平则会向部委一方倾斜。1955、56年间,在群众运动问题上,中央内部的分歧并不明显,多数领导或多或少都有理由支持设立九人小组。等到1958和59年在群众运动问题上的分歧加大的时候,九人小组已经成为既成事实了。

公社卫生院

从上面的讨论中我们看到,在中国,新的决策平台产生的方式之一是,政治体系中的一分子“抢夺”来一项事务,然后建立一个新的机构来“处理”它。公社卫生院的产生则有所不同,尽管,由于1958年8月做出全面建立人民公社决定的那次北戴河中央政治局会议的文件至今没有公布,我们的分析是带有假设性质的。深入讨论这一问题前,我们有必要说明,卫生部似乎并不想负责管理县级以下的医疗设施。他们更愿意将有限的资金集中用在县医院这一层次,认为无论从地理布局还是保持服务水准的角度来看,县一级都是理想的层次。他们的观点是,如果必须在公社一级建立医院,则应该由其他部门负责。虽然卫生部在1955和1956年不愿意失去对寄生虫病防治工作的领导权,但他们觉得在公社一级建设成千上万所医院是种负担,这样的权责不要也罢。

正如卫生部在此问题上与1955年处理血防问题时的态度不同一样,这次党中央内部的分歧相对也较大。有关这方面的消息很少,但从“文革”中对刘少奇的指控来看,他在当时是反对建立公社卫生院的,因为这会造成严重的人员和药品短缺(事实也是如此)。相反,毛泽东则将设立公社卫生院看作是消除城乡差别的必要环节之一。总之,虽然在1955—1956年狙击卫生部时众志成城(至少是协调一致),如今在县级以下医疗体系建设速度上面,中央内部的意见却四分五裂。

我们并不清楚(如果有的话),当时中央委员会和政治局内部究竟进行了什么样的讨价还价和意见妥协。唯一能够确定的是,人民公社在1958年底和1959年广泛建立起来,而卫生院是每个公社的基本组成部分。由于中央财政无力负担这些医院的全部开支,毋庸置疑,地方财政必须成为主角。正如李先念所说:“普通教育和医疗保健……这些都是社会服务工作,可以让群众自己办……不该全部由政府负担。让他们自己办……有些工作甚至可以做得更好。”不管怎样,毛泽东主张建设公社卫生院的意见占了上风,但经济现实决定了它们必须由“群众自己办”。在1958、59年的体制和组织条件下,这意味着公社党委必须承担起经营卫生院的任务,必要的资金只能来源于当地农业生产。如果建立公社卫生院是必要的,也只能在卫生部系统之外运作。

综上所述,截至1958年下半年,医疗事务的三大决策平台分别是:中央血防九人小组、卫生部,以及大约2万4千多个公社党委。建立三个独立平台的意义在于,它们各有各的领导结构,代表不同的社会价值体系,掌握不同的资源,应对不同的政治和社会压力。其结果是,医疗领域的政策走向,因“平台”而异。下面我们将分析1958、59年间,这些决策平台在领导构成、价值观、资源、态度等方面的不同特点。

三大决策平台的特点

卫生部:对于任何机构来说,领导层的同一性都是至关重要的,在中国更是如此,因为中国政治文化强调领导的作用,中国的意识形态也强调决策是一种领导层有目的的行为。卫生部领导层的状况与其他两个平台有着显著的差别。首先,他们(副部长级)都是杰出的医生;其次,在解放前,他们多数长期在军队的医疗部门工作(而非政工或战斗部门);最后,好几位副部长在1954年撤销大区之前,做过大区卫生局的领导。这些职业背景(医生、解放军医疗部队、地方卫生部门领导)强化了他们独立意识,倾向于抵制由党政班子全面主导医疗“专业工作”。这并非是一个党的控制与部门独立性之间的问题,而是应该由什么样的党员来领导医疗工作的问题。

——你开了药又不吃,多浪费啊!

——没事,反正又不花一分钱。

1964年1月4日《羊城晚报》

卫生部领导抵制政治观念主导专业工作的有力证据之一,就是1953年副部长崔义田受到《人民日报》的点名批评,说他“脱离党的领导”,“妄图建立独立王国”。与此同时,毛泽东也批评所有地方卫生部门说:“实际情况是,(卫生部)不讲领导、不讲政治、不讲严格管理。”毫无疑问,1954年取消六大区背后的原因是十分复杂的,但目的之一应该是消减地方卫生部门越来越强的专业独立意识。但是,一个可能始料未及的结果是,这些人集中到北京后,将他们的职业倾向和对纯政治运作模式的抵制也带到了北京。

不仅卫生部高层领导有西方医学的背景,地方卫生部门的领导中相当一部分也有过医疗从业经验。有些部门,如药政处、卫生防疫处、医学科学委员会,几乎所有的人员都是专业人员。谈到医学科学委员会,一位受访者说:“成员包括一位领导、5位委员,都是西医出生,多数是女性。除了领导外,其他人都不是党员。能否进入委员会,关键看你知识和技能如何”。

卫生部决策平台的特点之二,涉及到如何对待“大跃进”之前卫生部面临的问题。背景是这样的,“百花齐放”过后,卫生部领导一直致力于分析和消除医务人员和患者对卫生部的不满。从卫生部机关报《健康报》的报道,我们不难看出当时令领导层最头疼的问题是:如何解决政工干部和专业人员之间的分歧,如何减少浪费、提高医疗服务的效率。

卫生部领导很清楚,从1955、56年党政治开始温和地介入卫生部门工作,到后来的“反右派”运动,已导致相当大的敌对情绪。中国协和医学院李宗恩说:“学校工作质量不断恶化……整个学校一片混乱;党委也毫无办法……”西安科学院院长批评党政干部的“反科研”的偏见。护士们则抱怨说,党政干部使得护士队伍的标准迅速下降了。简而言之,卫生部领导面临的首要问题就是消除党政干部和医务人员的不满。

在此首要而突出的难题之下,卫生部领导还必须面对多如牛毛的困难。正如我们将看到的,毛泽东认为,卫生部工作的最大问题是没有充分利用现有资源,也没有提供足够的医疗服务;而卫生部则认为问题的关键是需求过大,享受劳保和公费医疗的人太多,不少人钻公费医疗的空子。正如《人民日报》评论员文章指出的:……现有的一些政策变相鼓励农村人口向城市渗透,例如为工人提供房租补贴,工人的子女可以享受半价公费医疗,还有额外发放的粮票和布票等,这些政策必须加以改变。

卫生部还把经费短缺的问题,归咎于干部、事业编制的工人,以及其他一些人所享受的公费医疗。由于医疗服务非常便宜,甚至免费,浪费药品的现象很普遍(见后面的漫画),还有不少人提出不合理的要求。干部们通常利用这一点为个人或家庭成员谋福利。上海卫生局的一个报告显示,“……统计显示,虽然享受公费医疗的人多为年轻的干部、学生和工人……但他们每年就诊的平均次数却达到12到13次”。谈到浪费,卫生部的文件常常提到1957年,事实上,出现巨大赤字且有精确统计数字的年份是1954和1955年度。1954年上海的医疗预算大约超支了258万元,山东超支29万,青岛市(1955年一季度)超支26,474元。经费有限,浪费却是惊人的。

一句话,经费短缺,加上缺少训练有素的医务人员,大大缩减了卫生部灵活决策的空间。此外,许多医生、研究人员、教师对医疗水准不断滑坡的现象也忧心忡忡。在做了那么多的培训工作之后,卫生部的领导们对这样的现状也颇为沮丧。事实上,浪费现象与医生们心情不舒畅、心存恐惧不无关系。由于缺乏正面的激励,感受不到上级的支持,医生们自然缺乏减少浪费的积极性。最后,在解决成本问题之前,很难想象卫生部会大规模增加医疗机构的数量。总之,卫生部不是一个能够按照自身意志做出什么大胆举措的机构。这并不是说他们不愿意“为人民服务”,他们只是认为保证服务质量,维持良好士气,实现预算平衡,才是为人民服务的最好的方式。没有良好的职业精神面貌,服务质量就无法提高,浪费问题也无法遏止。没有足够的经费,士气就会受损,服务质量同样会下滑。

毛泽东和九人小组:毛泽东将群众对政策的不满,部分地归咎于第一个五年计划期间实行的经济政策。早在1956年,他就列举了一系列理由,主张平衡发展。他认为集中发展重工业,妨碍了农村地区向轻重工业输送原材料,担心结构不平衡会拖整个经济增长的后腿。在分析1957年经济形势的时候,毛泽东做了以下简短的总结:……发展工业必须和发展农业同时并举,工业才有原材料和市场,才有可能为建立强大的重工业积累较多的资金。……农业和轻工业发展了,重工业有了市场,有了资金,它就会更快地发展。这样,看起来工业化的速度似乎慢一些,但是实际上不会慢,或者反而可能快一些。

更让毛主席吃惊的是,“双百”运动期间暴露出来的不满情绪,不少是针对现有发展模式的。在毛泽东看来,最让人担忧的问题是农民。新华社的一篇报道说:“农民感觉政府只过多地关注城市。结果干部和工人都过上了好日子,而农民的生活却很苦。城市商品供给充足,而在农村,供应短缺不说,工业品的价格也很高”。

按照毛泽东的观点,过去的发展政策不仅加剧了城乡差别,以前向重工业倾斜的政策也造成了重工业工人与其他城市居民之间的差别。正如我前面指出的,只有不到25%的城市人口享受各种形式的公费医疗。城市内部收入分配不均的现象,是“双百”运动期间一些工人批评党组织的重要原因:“一些与公共食堂、厕所、医疗诊所、职工宿舍相关的问题,本可以也应该得到解决,却没有解决。至于无法解决的问题,也没有告诉工人们原因。这也是引发工人不满情绪的起因”。

经济和社会福利发展不平衡带来的另一后果是,城市成为吸引农民的巨大磁场。1957和58年,大量农民涌入城市,造成食品和住房供应紧张:“第一个后果就是住房紧张……随着城市生产的增长,商品供应的形势受到影响……城市规模越膨胀,国家的支出也越大”。

所有这些问题是彼此联系的。毛主席高瞻远瞩,认为解决之道在于纠正福利待遇不平衡的状况。这一举措有望缓解人口流入给城市带来的压力,并拉近与弱势群体的距离。医疗保健虽然十分重要,但只是这项均衡计划的一部分:科学、文化、教育、卫生等项事业的发展的规模和速度,已经不能完全按照原来所想的那个样子去做了,这些都应当适当地扩大和加快。……许多危害人民最严重的疾病,例如血吸虫病等等,我们现在有办法对付了。总之,群众已经看见了自己的伟大的前途。

毛泽东和九人小组分析判断形势后做出的另一决定是,放弃解放以来医疗领域一直因循的苏联模式。他们的看法是,改善医疗保健的力量,蕴藏在人们群众之中。1958年3月的成都会议上,毛泽东在抨击苏联的时候,特别提到了医疗问题:全国解放后,……在经济工作和文教工作中产生了教条主义,……经济工作中的教条主义,主要表现在重工业工作、计划工作、银行工作和统计工作方面,特别是重工业和计划方面,……统计几乎全部是抄苏联的。……教育方面搬得也相当厉害,……甚至不考虑解放区的教育经验。卫生工作也搬,害得我三年不能吃鸡蛋,不能喝鸡汤,因为苏联有一篇文章说不能吃鸡蛋和喝鸡汤,后来又说能吃了。不管人家的文章正确不正确,中国人都听,都奉行,总是苏联第一。

一句话,毛泽东并不认为,以卫生部的制度背景,他们能够解决中国农村的医疗问题。

总结毛泽东和九人小组的态度和观点,可以认为,他们十分关注经济增长缓慢的问题,尤其是农业领域,关注城乡之间(包括城市内部)社会福利事业发展不平衡的问题,以及由上述两个因素引发的不满情绪。在这种情况下,毛泽东和九人小组的成员,可以被看作是弱势群体的代言人。虽然毛泽东和九人小组对基本形势的判断可能是一致的,但在对具体问题的轻重缓急上,看法应该还是有差异的,由于缺少足够资料而我们并不知晓他们各自确切的立场。

我们还必须注意由九人小组主导的其他政治舞台,即省、县两级的党委。上面我们概要分析了九人小组存在的理由,接下来,他们还需要将千百万农民动员起来的手段,而这手段就是省、县两级党委。分散在各地的党委代表会定期集中召开基于特定目的会议商讨工作目标:“县和县级以上的党委必须设立由农业、卫生、水利部分领导组成的(血防)领导小组”。

选择这样一个组织结构来推动群众运动是十分重要的,因为中层党组织受到来自专业人士和农民两方面的压力都比较小。在现实意义上这些人都是些藐视地方关系网的步步高升的干部。

……在政府体系中,党组织能够发挥最大影响力的地方是地方一级。在中央政府,党组织必须与掌管着各部门复杂运作的众多受过专业训练的人打交道。而在基层,又必须认真对待群众的呼声。唯有在中间一级,既没有那么多专业人士相竞争,群众声音也较小……

最初,在1956和57年,无论九人小组还是其从属的省、县级党委都邀请专家听取他们对群众卫生工作的意见。但到了1958年,专家则沦为受批评的对象。在当年召开的一系列全国和地方血防会议上,省县两级干部争相表明,他们分管的地区取得了“专家”认为不可能的成绩。在这些报告的基础上,全国血防会议确定了“梦幻”般的工作目标。深受余江县声称已经根除血吸虫病这一消息的鼓舞,1958年6月毛泽东写下了《送瘟神》。现实情况是,虽然党中央建立了负责铲除寄生虫病的机构,却没有哪个机构或个人负责“客观”地评价已经取得的,或实际上并未取得的成绩。其结果是,中央越来越相信“人定胜天”,人民的力量正在改变中国农村的面貌。此时,唯有农民的疏离才能给这一现象踩刹车。

公社平台

我们必须考虑的第三个决策平台是公社(1959年大约有2万4千个)。由于许多公社面积很大(极端的例子是,辽宁的一些地方,一个县就是一个公社),而且多由中层干部主导,公社医疗政策的决策往往也带有群众运动的色彩。多尼桑总结了在公社体制内部,中层干部和基层干部的差别:“可以看出,在国家干部和基层干部之间存在一条明显的界限。前者一切向上级党组织和政府部门看齐,以便求得事业上的发展,而后者首先是农民,必须承受来自村民的压力”。在“大跃进”亢奋中,由于没有专家和当地人民的制约,尽管“客观”经济状况可能已经发出了警告,但中层干部还是盲目追求高福利、高分配。因为在当时,评判干部水平的标准是他们在改变农村面貌、消除城乡差距方面取得了哪些成绩,而不是他们是否倾听当地农民“保守主义”的呼声。由于免费医疗是看得见的好处,可以吸引农民参加公社,实现更高程度的集体化,所以成为最早启动的福利项目之一。

指望由公社来为大众医疗服务提供资金,并非完全是异想天开,至少在1958年底看来似乎是可行的,因为57、58年连续提高粮食配额以及58年的粮食大丰收使得人们有理由期待农业生产会快速增长。到1958年底,无论中央还是地方领导都相信,农业生产的增长、公社这一新的社会组织形式已经彻底改变了中国农村的经济面貌。总之,在1958、59年,由于公社干部们相信生产会持续快速增长,又急于提高集体化的水平,所以建设医疗机构、提供“免费”医疗的积极性空前高涨。几乎没有人考虑要建立这么庞大的医疗系统,是否有足够的人手和药品,是否会事与愿违,也没有人考虑过如何保证经费长期稳定的问题。实际上,由于医疗培训和药品生产都由比公社高得多的行政单位主管,协调各公社卫生院创建工作与医疗培训和药品生产几乎是不可能的。

虽然我很想多谈谈1958、59年间公社政治平台的具体特点,但有关这个级别政策过程的资料实在少之又少。有一点可以明确,那就是主导公社工作的多是与当地没有多少联系的中层干部。这一事实的重要性,在1960到62年公社政治圈结构发生重大变化时,我们不难看出。改革主要包括两个方面:首先,1961年5月颁布了新的《规定草案》,将公社的规模平均缩小了2/3.据《工作通讯》报道:“各级人民公社的规模必须方便组织生产……不应过大……公社的规模原则上应该相当于原来的乡或大乡……”这意味着,正如斯金纳表明的,中央打算按照旧的市场标准重新调整区划,这样一来,公社的领导权又重新回归地方势力范围。

其次,为了进一步削减中层干部的权限,刺激生产,中央先是把“最小会计单位”由公社改为生产大队,后又改为生产小队。这意味着基层干部拥有了更大的权力。与早期的公社干部相比,他们与朝夕相处的村民联系更为密切。行政权和财权的分散使得乡村卫生院的数量开始减少,剩下的(多数是“大跃进”以前就存在的“联合诊所”)在极大程度上看病也不再是免费的了。

1961、62年出现的轻微倒退表明,农村政策的关键问题是公社领导干部结构,以及该由哪个层次的干部来执行政策。中国的各级领导都意识到这一点。有关农村医疗政策的争论也大多集中在由谁来制定政策,动用哪些资源上面。是公社、大队,还是小队?由谁来掌管社队企业和劳动力分配,也是争执的焦点。

结论

本文论证了在“大跃进”期间,中国医疗政策并非在所有不同领域都是步调一致“激进的”、“群众运动的”或“服务于群众”式的,目的在于提醒读者:在中国,不是所有政策的制定都出于同样的政治条件,出自同样的领导,应对同样的政治压力,利用同样的政治资源。不同的政策是不同政治体系发挥作用的产物。以此为出发点,我进一步讨论了在具体的责权分配上,是否存在冲突和政治上的讨价还价,并分析了各个机构为了获得和/或保住某项责权,所采取的策略。

如上所述,中国相关机构在医疗政策上的博弈从未停止过。1955和56年,卫生部曾经力阻由党的机构来主管防治寄生虫工作,认为缺乏彻底研究和管理会导致不幸的后果。但在当时,这些争辩没有多少分量,因为当时党中央内部团结一致,决心改变卫生部独自为政的状况。但1958和1959年间,卫生部延长医疗专业高等教育的年限、重视医疗科研的主张得到了采纳,因为中央在此问题上存在意见分歧。现在看来,当时周恩来、刘少奇和陆定一都主张卫生部应该在某些领域拥有独立决策权。经验表明,卫生部可能采取的唯一策略就是在中央内部寻找支持者,这涉及到建立良好的个人和行政关系。相比之下,在“大跃进”(和文化大革命)期间,毛泽东则倾向于另立决策平台(如九人小组)。

冲突不单单是纵向的,如中央和卫生部之间,同时也存在横向的,即部委与部委之间的冲突。虽然这些冲突通常在一片加强团结的宣传声中被掩盖下去,但偶尔也会浮出水面。一个争执不断的问题就是药品价格。卫生部强调商业部和化工部的药品定价,直接影响到卫生部财政状况的好坏。显然,卫生部及其下属机构都希望药品价格定得越低越好,而商业部和化工部则强调价格必须维持在相对较高的水平上,这样才能够积累资金、抑制过高的需求。一位卫生部的代表说:“……如果商业部在数量上和质量上,给县级(卫生部门)以支持,卫生部门先前经费短缺的问题就能迎刃而解,就能实现卫生工作的‘大跃进’”。

各部门争执的焦点不仅包括该由谁制定政策,还包括谁必须在另一些领域制定政策。卫生部就一直试图让各工业部委承担工人的部分医疗和劳保费用,但通常都不了了之。一句话,有些权责需要争取,有些则需要回避。尽管对于这些“游戏”通常我们只能雾里看花,但还是有必要进行深入的研究。

这种政府内部竞争问题控制权的结果是,在某一确定时期内决策体系内部的权力出现一定程度的分散。我意图证明我在第一部分中提到的1958、59年间医疗政策走向不一的现象,是政出多门的结果。由于医疗高等教育、科研政策一直由医疗专业人士主导,其政策变化的走向和基调与中层干部主导的公社医疗保健、群众卫生运动大不相同。“大跃进”后政策发生变化,原因是公社和群众运动领域掌握的资源、面对的压力发生了变化。

我还描述了医疗政策的决策权如何由几个平台分享。按照行政管理的术语,我们不妨称之为“分割式决策体系”——相关的政策并非全部在同样的制度背景下制定出来。在九人小组和公社(1958—59年间)舞台上,中层干部的思维局限于依靠群众,积极行动,创造惊人的成绩。所依靠的资源是群众和党的动员机制。其政策体现了他们的制度来源。卫生部则是另一番景象。在副部级和局级干部中,医生占了大多数(虽然他们也是党员)。在卫生部的制度框架中,各司局分别掌管一个责权领域,这助长了专业化和人力资源条块分割的现象。这样的结构决定了卫生部重视来自城市和专业队伍的意见,而非来自农村的看法。卫生部的经费发放,也反映了他们立足城市和专业化的倾向。

任何决策体系都既有优点也有缺点,这种“分割”体系也不例外。较之以前的以卫生部为核心的决策体系而言,多平台决策体系的巨大优点是能够照顾到更多方面的利益需求。在1958—1960年期间,在血防问题上,省、地区、公社的干部有很大的发言权;而在卫生部平台上,起主导作用的则是医生和研究人员。如果我们像爱蒙德那样从系统“能力”的角度看问题,应当说这种(多平台)决策体系的“反应能力”(responsive capacity)是相对较高的。

但另一方面,也存相当多的缺点,最大的问题就是无法协调沟通,好比左手不知道右手在做什么。按常理,某一平台提出的政策要想成功,必须与其他每一个平台的政策进行协调。但部门间的条块分割,阻塞了协调的渠道。不同部门在出发点、价值观、领导意志方面的差异,使得这种“自然的”分割更加难以冲破。最典型的例子就是,虽然建立了2万4千多个公社卫生院,卫生部却几乎没有制定任何未公社卫生院培训高素质人员的计划,医药工业对药品需求的急剧增长也毫无准备。此外,在地方卫生部门和群众卫生运动之间也没有建立任何常规的联系渠道。

总之,“分割式决策体系”极大地增强了医疗事务决策的代表性,但又极端弱化了沟通协调的能力。本文意在表明“大跃进”所以“失败”,政策“激进”只是一个方面,更重要的问题在于政策缺乏连续性,以及“分割式决策体系”的运作特性。